Epidemia de boli cadiovasculare in randul persoanelor de peste 50 de ani poate fi stavilita (si) prin preventie medicamentoasa. In acest sens reducerea tensiunii arteriale si a LDL-colesterolului sunt considerate de catre specialisti cele mai importante interventii. Mai mult, cu cat nivelul LDL-colesterolului este mai scazut cu atat ar fi mai bine iar o scadere cu numai 1 mmol/l ar reduce semnificativ riscul de deces. Asupra valorii de referinta a colesterolului (2.5 mmol/l) de la care sa se inceapa profilaxia se mai poarta inca discutii si se considera ca valoarea ridicata a scorul riscului absolut de a face boli cardio-vasculare este indicatorul optim pentru a se incepe profilaxia. Mai multe persoane decat in prezent ar trebui sa primeasca zilnic statine iar printre cei uitati se afla frecvent persoanele in varsta. In cadrul managementului riscului cardiovascular exista aproape in fiecare tara protocoale multidisciplinare.
In Olanda statinele sunt compensate de la inceputul acestui an numai daca sunt indicate conform protocolului multidisciplinar in vigoare. Pentru a diminua costurile trebuie prescrise ca tratament de inceput simvastatina sau pravastatina si numai daca acestea nu se dovedesc eficiente se pot prescrie si alte statine. Compensarea statinelor se face pe baza unei scrisori de la medicul de familie cu care pacientul trebuie sa se prezinte la farmacist.
Pacientii care pana la 1 ianuarie acest an au primit alte statine decat simvastatina si pravastatina ar fi trebuit sa se prezinte la medicul de familie pentru o noua reteta si o noua scrisoare catre farmacie pentru primi compensare, altfel ar trebui sa plateasca integral tratamentul. Din acest motiv, in prima jumatate a acestui an a fost prognozata o crestere a numarului de consultatii la cabinetele medicilor de familie. De mai mult timp exista un conflict intre minister si asociatia medicilor de familie deoarece tariful pentru repetarea prescriptiilor a fost injumatatit. In aceste conditii medicii de familie au refuzat sa mai elibereze si scrisoarea pentru statine catre farmacie deoarece considera ca reteta este suficienta astfel ca un numar mai mic de pacienti decat cel prognozat si-au preschimbat reteta pentru statine. Casele de asigurari au refuzat initial sa compenseze retetele neinsotite de scrisoare dar au decis, pentru a proteja pacientii si in asteptarea unui consens intre medicii de familie si minister, sa compenseze totusi statinele.
In afara de procedura de compensare mai exista si alte probleme legate de implementarea noului protocol. Potrivit studiilor, 93% dintre pacientii care s-au prezentat pentru a schimba reteta pentru statine ar primi o doza mai scazuta decat doza echivalenta si eficienta terapeutic. Conform studiilor prin administrarea de 40 mg simvastaina 40 mg sau 10 mg atorvastaina sau 5 mg rosuvastatina s-ar obtine o scaderea cu aceeasi valoare a nivelului LDL-colesterolului.
Din cauza lipsei de motivatie si de informare (pacientii nu stiu précis de ce? si cat timp? trebuie sa inghita statine) cei mai multi decid sa opreasca tratamentul dupa 2 ani desi ar trebui sa ia statine toata viata. De aceea, de anul trecut sunt organizate in Olanda cursuri atat pentru profesionistii din sanatate cat si pentru pacienti pentru a imbunatati comunicarea si complianta.
Stimata Doamna Doctor
Parerile sunt putin impartite.Statinele pot influenta mortalitatea prin boli cardiovasculare, scazand-o dar… dar exista studii contradictorii.Va dau un exemplu din minte, primit acum un an pe pe situl diabet@ agora france.Era vorba de un studiu ramdomizat pe 15.ooo de pacienti.Se constata faptul ca pentru a scadea riscul de recidiva al accidentelor coronariene si cerebrale doza zilnica de atorvastatin se indica a fi de 80mg/zi.La simvastatin rezultatele erau incerte indiferent de doza administrata.Relativ la dementa vasculara un studiu recent american citit de mine pe medscape arata ca nu exista nici o posibilitate de preventie a dementei in cauza, prin tratarea profilactica cu statine.Mai mult exista studii care demonstreaza faptul ca statinele pot provoca mialgii, rabdomioliza, si chiar IRA letala.Anul trecut am participat la un curs international la Atene Palace sub egida Institutului de Geriatrie Ana Aslan.S-a pus si problema importantei regimurilor echilibrate in lipide, anti aging(echilibrul dintre HDL si LDL si ac.grasi polinesaturati)
A conferentiat un profesor de nutritie din Olanda.Imi scapa acum numele; dar il pot afla caci mai am pliantul conferintei pe undeva.Acesta pur si simplu ne-a socat prin cateva afirmatii pe care eu de atunci mi le-am insusit.Anume: ca lipidele sunt indispensanbile vietii.Ele fac parte din toate structurile membranare lipoproteice.Ca lipidele sunt peste 75% din structura biochimica a SN. Ca toate schimburile trensmembramare se fac cu carausi lipoproteici.Inclusiv gradientele de concentratie si pompele ionice.Ca colesterolul este baza tuturor hormonilor steroidici.Si cate si mai cate in legatura cu importanta lipidelor.El interzicea spolierea de lipide pe calea statinelor si propunea regimuri dietetice echilibrate ,personalizate, care sa tina cont pe cat se poate de constelatia genetica si constitutionala a persoanei.Afirma faptul ca transformarea metabolica trebuie facuta incet, cu precautie, pe cale igieno-dietetica evitand sedentarismul, ingestia excesiva de lipide animale si glucide prelucrate termic fara sa se aplice terapii cu statine si antidiabetice corectoare.Propunea Avogado, Kiwi,si alte fructe din India si Africa.Ca si dieta mediteraniana cu ulei de maslina presat la rece(acea pulpa groasa ce se lasa pe fundul sticlelor si care face deliciul tartinelor matinale in zona Marseilleza ca si a painii cu masline si ulei presat.Am incercat si eu statinele pe pacienti cu MCI si cu demente vasculare incipiente al caror colesterol si Tg erau mari.Am corectat nivelul plasmatic dar nu am reusit sa stopez evolutia maladiei chiar daca am administrat si inhibitori de acetil colinesteraza, sau Memantin.Se pare ca sunt factori genetici care odata ce se declanseaza maladia evolueaza implacabil.Conform unui studiu al APA avolutia unei demente tratate este de 5 ani la fel ca a uneia netratate.Sper sa ma insel in afirmatiile mele de acum.Mai ales ca si sunt beneficiarul Sortisului de peste 7 ani(urmare a unui IM masiv posterior).Pot sa adug ca primul gest facut a fost sa abandonez fumatul si sa beau putin vin rosu la mesele de sambata , duminica.
Stimate domnule doctor M Dragan,
Va multumesc pentru comentariu. Am scris despre acest subiect deoarece si aici parerile sunt impartite. Din experienta personala pot spune doar ca am vazut putine rectii adverse si scaderi semnificative ale LD-colesterolului. Specialistii din asistenta secundara prescriu cel mai adesea conform protocoalelor si mai putin cei din asistenta primara. Compliata ramane o problema mai ales in cazul pacientilor neinstitutionalizati. La persoanele in varsta se mai pune si problema polifarmaciei si a sperantei de viata si daca are rost sa se inceapa profilaxia.
Cu colegialitate,
Dr M vd Heuvel-Olaroiu
Stimata Doamna Doctor
Am in Ploiesti un coleg , distins cardiolog care sustine( nu stiu daca are si un studiu de cohorta bazat pe dovezi) faptul ca dupa administrarea de statine la pacienti cardiovasculari cu dislipidemie apare (paradoxal?) o crestere a incidentei aparitiei sindromului demential.Privitor la rolul statinelor la pacientii tineri si de varsta a doua suferind de afectiuni psihiatrice majore ce necesita administrarea de antipsihotice atipice.Este vorba de shizofrenii si de tulburari afective majore( depresii cu trasaturi delirante sau tulburari afective bipolare).Aceste medicamente
par a fi conform majoritatii studiilor clinice mult mai aficace decat antipsihoticele din prima generatie.Insa ele dezvolta mult mai rapid si la un nivel mai grav sindromul de tulburare metabolica(dislipidemie si DZ)
Ce facem in aceasta situatie? Este o mare dilema.Facem bine psihozei si facem rau dpdv metabolic.Sa fiu sincer eu prescriu statine.Dau doze de 20-40 mg/zi de simvastatin, dar mai ales atorvastatin.Este cum si dvs remarcati si o problema de sustinere pe timp lung a terapiei, o problema a costrilor caselor de asigurari( ne evaluata inca la noi) si una posibil legata de nutritie.Este cunoscut si facut public prin rapoarte OMS faptul ca cei saraci si cei bolnavi( ce resurse restranse) folosesc o alimentatie de slaba calitate.Bogata caloric , bogata in lipide saturate de natura animala si bagat glucidica.Si pacientii mei psihiatrici sunt in aceasta categorie.Un studiu populational tintit pe calitatea alimentelor acestui lot ar arata daca nu cumva sd.metabolic are si o importanta cauza in acest model pauper de alimentatie.Daca da, atunci s-ar pune problema:ce e mai bine? Sa administram statine, sau sa facem programe de nutritie sustinute de Casele de asigurari si cu coordonarea medicilor nutritionisti?Am impresia ca aceste probleme sunt ( cum ii place unui fost presedinte al tarii sa afirme) de nivel global.Cine sa le rezolve global?
Am si o intrebare.Cum arata protocoalele CV si de Nutritie in tara dvs?
Doresc sa aflu daca este permisa asocierea dintre simvastatin si Lypanthil.?
Am vazut acest tip de asociere cu justificarea ca Statina ar scadea
LDC iar Lypantilul scade TG.(medicatie acordata de un cardiolog local)
Va multumesc.
Stimate domnule Dr M Dragan,
Apreciez comentariile dvs bazate pr practica de zi cu zi.
Olanda este tara protocoalelor ( intentionez sa scriu despre asta pe blog) Protocoale sunt complexe/stufoase si multidisciplinare dar in linii mari;
-se face diferentierea dintre cei cu boli cardiovasculare, cu DM tip 2 si cei fara
-prima evaluare se face la 3 luni de la inceperea tratamentului
-pentru cei cu hiperlipemie familiara se cere un dg acurat, se prescrie dieta si in funtie de profilul lipidelor se face tratament medicamentos
-asupra tratamentului trigliceridemiei: nu exista un consens asupra tratamentului medicamentos; se recomanda in cazurile cu risc crescut de face pancreatita acuta sau cand exista u risc cardiovascular semnificativ
-in formele combinate de hiperlipemie se recomanda si fibrati ( gemfirozil se prefera), acipimox scade atat colesterolul cat si trigliceridele; statinele in combinatie cu fibrati sau derivati ai acidului nicotinic pot grabi manifestarea uneir rabdmiolize la persoanele predispuse
-exista protocolae pentru diete si se recomanda miscarea exercitiul fizic, incetarea fumatului, acestea sunt cele 3 principale masuri nemedicamentoase.
Despre pacientii din psihiatrie, multi au colesterolul crescut si ca urmare a folosirii indelungate a psihoticelor, dietei necorespunzatoare, lisei de exercitiu fizic. fumatului indelungat si excesiv; cu alte cuvinte dificil de tratat…
Inca nu am vazut printre pacientii pe care-i ingrijesc ( peste 65 de ani), pe cineva care sa primeasca combinatie de statine sau statine si alte medicamente care scad lipidele.
Cu colegialitate ,
Dr M vd Heuvel-Olaroiu