Compania suedeză Health Consumer Powerhouse realizează un raport anual despre felul în care consumatorul de servicii medicale este servit de propriul sistem de sănătate aplicând un set de indicatori obţinuţi din studii şi baze de date internaţionale şi din chestionare administrate asociaţiilor de pacienţi. Euro Health Consumer Index (EHCI) monitorizează sistemele naţionale de sănătate cu ajutorul a peste 55 de indicatori grupaţi în domenii esenţiale pentru consumatorul de servicii de sănătate: informarea şi drepturile pacienţilor, accesibilitatea la tratamente (timpul de aşteptare), rezultatele tratamentelor şi îngrijirilor medicale, gama şi tipul de servicii medicale, produsele farmaceutice, e-health şi prevenţia.
Potrivit acestui barometru al consumatorului, pe primul loc în 2015 se află, ca şi în anii trecuţi, Olanda, cu 916 puncte din totalul de 1.000, urmată de Elveţia (894), Norvegia (854), Finlanda (845), Belgia (836), Luxemburg (832), Germania (828) şi Islanda (825). România este aproape de coada clasamentului locul al 32-lea din 35 de ţări studiate, cu 527 de puncte, aflându-se doar deasupra Albaniei (524), Poloniei (523) şi Muntenegrului (484).
Potrivit raportului din 2015, România a făcut progrese în ce priveşte accesibilitatea unde s-au primit 150 de puncte din totalul de 225 fiind pe locul 17, deasupra unor ţări precum Danemarca, Italia, Norvegia, Polonia, Spania, Suedia sau Marea Britanie. S-a îmbunătăţit accesul în aceeaşi zi la medicul de familie, accesul direct la medicul specialist, accesul la radioterapie sau chimioterapie sub 21 de zile şi timpul de aşteptare la camera de gardă. Comparativ cu 2014, scorul din anul trecut a fost mai bun pentru reducerea deceselor cardiovasculare şi reducerea deceselor prin accident vascular cerebral.
În continuare sunt scoruri mici pentru mortalitatea infantilă, supravieţuirea în cancer, anii potenţiali de viaţă pierduţi, infecţiile cu stafilococ auriu meticilino-rezistent (MRSA), rata avorturilor şi depresie. Iar la rezultatele tratamentelor, cea mai importantă categorie de indici, România se clasează pe ultimul loc alături de Macedonia. Autorii raportului comentează că sunt „probleme severe cu managementul întregului său sector public” şi că, alături de Albania şi Bulgaria, România „suferă din cauza unei structuri învechite de asistenţă medicală, cu o proporţie ridicată şi costisitoare de internări”.
Medicina de familie este baza unui sistem de sănătate performant. În conformitate cu indicatorii internaţionali (speranţa de viaţă, decesele evitabile, satisfacţia pacientului şi practica bazată pe dovezi), sistemul medical olandez este considerat de mai mulţi ani a fi de înaltă calitate, datorită finanţării, existenţei solidarităţii în sistemul de securitate socială (inclusiv de sănătate), găsirii balanţei optime între privat şi stat, utilizării corecte de politicienii din sănătate a înţelesului unor verbe (a analiza, a comunica, a îndrăzni, a negocia şi a implementa), dar şi datorită rolului jucat de asistenţa medicală primară, în mod special de medicii generalişti/de familie. În comparaţie cu alte ţări europene, medicu de familie (MF) din Olanda are poate cea mai puternică şi respectată poziţie într-un sistem de sănătate, este cu adevărat gate keeper, bine organizat şi pregătit astfel încât poate acorda servicii diverse, asigura continuitatea îngrijirii zi şi noapte, este independent şi foarte apreciat de populaţie, cu alte cuvinte un exemplu bun de urmat. Deocamdată nu există un deficit de medici, iar MF sunt răspândiţi uniform pe tot cuprinsul ţării. Cabinetele şi centrele de asistenţă primară sunt SRL-uri, fără ca MF să fie asimilaţi cu „patronii“.
Casele de asigurări olandeze (în principal cele patru mari concerne care controlează peste 90% din piaţa serviciilor medicale) nu se implică direct în procesul de înfiinţare a unui cabinet medical. Ele decid cu care MF şi în ce condiţii încheie contracte de servicii pentru asiguraţi şi stabilesc tarifele (care diferă în funcţie de casă) pentru serviciile din cadrul şi din afara pachetului de bază. Pentru a descuraja formarea unor „carteluri“, casele nu negociază tarifele decât cu asociaţiile profesionale naţionale „umbrelă“, la care sunt afiliate şi asociaţiile MF. Dacă îndeplineşte condiţiile cerute de lege, un MF începător poate face contract cu casa indiferent de numărul de pacienţi de pe listă. Dar nicio casă de asigurări nu va încheia acest contract dacă nu se îndeplinesc două cerinţe: MF trebuie să dovedească că poate asigura continuitatea asistenţei medicale 24 de ore pe zi şi şapte zile pe săptămână. Acest lucru se poate face doar dacă MF începător se alătură servicului de permanenţă (de gardă) a MF, ce se desfăşoară pe tot cuprinsul ţării (şi la ţară, şi la oraş), în centre special amenajate, uneori chiar în incinta spitalelor.
Numărul optim de pacienţi de pe listă este considerat a fi cel mult 2.300 şi, pe viitor, se doreşte micşorarea la 2.000 sau 1.800 din cauza volumului din ce în ce mai mare de muncă depus de MF. Listele de pacienţi nu se vând, cel care preia un cabinet plăteşte pentru imobil, utilităţi şi partea de capital (acţiuni) deţinută de predecesor. Deoarece MF nu au avut iniţial un sistem de pensii, până în 1987 a existat aşa-numitul„goodwill“ la preluarea unui cabinet, adică plata unei sume de bani predecesorului, în afara celor menţionate mai sus. Dar, la cererea majorităţii MF de a stopa acest obicei, s-a creat fondul „goodwill“, la care cotizează MF activi şi din care se plătesc pensii pentru MF care îşi încetează activitatea.
Dilema unui MF începător este ‘’singur sau în asociere?’’ Un MF care doreşte să îşi înfiinţeze o practică de asistenţă medicală primară este liber să o facă oriunde doreşte şi fără să aibă o listă de pacienţi. Investiţia îi aparţine şi s-a calculat că, în medie, este nevoie de un capital între 100.000 şi 150.000 de euro. El se supune în primul rând unui cod de conduită nescris, ceea ce presupune că va face o vizită de curtoazie colegilor MF care funcţionează deja în zona unde a decis să practice medicina de familie şi se va informa la asociaţia profesională din regiune despre disponibilităţi/locuri vacante şi condiţii de asociere. Cei mai mulţi se alătură unui grup de practică existent ca asociaţi/acţionari şi/sau angajaţi şi extrem de puţini îşi înfiinţează un cabinet medical individual. În România, procentul de asociere în rândul MF este redus şi, în prezent, numărul de CMI-uri este mai mare aici decât în oricare altă ţară din UE! În Olanda, doar în jur de 18% din MF lucrează singuri, restul sunt organizaţi în grupuri de practică mono- sau multidisciplinare, împreună cu alţi specialişti şi/sau paramedici.
Asocierea şi lucrul în echipă sunt un crez şi un fapt, la toate nivelurile asistenţei medicale olandeze. Desfăşurarea activităţii în grup are avantaje atât pentru pacienţi, cât şi pentru profesionişti. Astfel, se asigură pe tot cuprinsul ţării permanenţa (24 de ore/zi, inclusiv în weekend), se poate lucra part-time, se poate întrerupe temporar activitatea („sabatic“), se pot partaja investiţiile, plata/contractarea de personal ajutător (nurse specializate în urmărirea diabetului zaharat sau a persoanelor în vârstă, psihologi etc.), cheltuielile de întreţinere, se pot efectua mai uşor raportările, implementa inovaţii (e-health) şi cere sfatul unui coleg cu mai multă experienţă. Iar pacienţii pot găsi oricând un MF şi pot fi siguri că informaţia va ajunge la medicul la care s-au înscris, chiar dacă au fost consultaţi de colegul lui; informatizarea şi existenţa dosarului medical electronic facilitează accesul şi partajarea datelor medicale.
Plata per capita sau per serviciu? În ţările vestice, plata per capita a MF (capitaţie) a fost sistematic redusă de-a lungul anilor, uneori până la o valoare simbolică, concomitent cu stimularea acordării de servicii. Dacă, pentru MF din România, această plată este principala sursă de venit şi – citez din comunicate – „Un buget de întreţinere a cabinetului pentru utilităţi“, în sistemele vestice performante, plata per capita este considerată unul dintre aspectele menţinerii continuităţii în acordarea asistenţei medicale primare. Cererea de diminuare a plăţii per capita a venit chiar din partea MF, care au dorit în acest fel să fie mai independenţi de casa de asigurări, să îşi ridice nivelul de competenţă comparativ cu ceilalţi specialişti, să acorde cât mai multe servicii, să rezolve cât mai multe dintre problemele pacienţilor şi, implicit, să îşi crească veniturile în funcţie de ce ştiu să facă şi să îşi întărească poziţia în sistem şi cea de gate keeper.
De exemplu, MF olandezi rezolvă în proporţie de 95% problemele cu care se prezintă pacienţii şi trimit doar 4% din cazuri la alt specialist sau la spital. Dar acordarea de servicii de către MF a presupus renunţarea şi/sau delegarea unor servicii, cum ar fi cele din domeniul asistenţei mamei şi copilului, reorganizarea managementului cabinetelor, investiţii (inclusiv în propria pregătire!) şi elaborarea de standarde/protocoale de diagnostic, tratament şi management.
Primul standard al medicilor de familie olandezi a apărut în 1989 şi a fost despre diabetul zaharat de tip 2. În prezent, asociaţia profesională a MF a elaborat peste 100 de standarde. Pe lângă acestea, MF mai au la dispoziţie protocoale şi reglementări despre lucrul în echipă cu alţi specialişti la nivel regional şi naţional, de cooperare transmurală şi standarde multidisciplinare, de utilizare a echipamentelor electronice, de menţinerea calităţii şi siguranţei în practica zilnică, de utilizare a reţelelor sociale, e-health etc.
Servicii bine plătite. Acordarea de servicii contribuie în mare măsură la constituirea veniturilor MF din ţările vestice. Pe lângă cele din pachetul de asigurări de bază, MF acordă şi alte servicii plătite de asigurator şi/sau de pacient (în întregime sau parţial), în funcţie de felul asigurării medicale. Iată câteva exemple de servicii tarifate pe care le acordă MF olandezi: mică chirurgie, îngrijirea plăgilor postoperatorii, compresoterapie pentru ulcerul de gambă, îngrijire intensivă la domiciliu (pentru pacienţii externaţi din spital, pentru vârstnici, pentru cei care refuză spitalizarea), infuzii terapeutice, implantare de sterilet, vasectomie, scleroza varicelor, spirometrie, îngrijri paliative, eutanasie, recoltare de frotiu cervical, monitorizarea TA timp de 24 de ore, îngrijire ţintită acordată în rezidenţele de vârstnici sau în centrele cu azilanţi, investigaţii Doppler, ECG, teledermatologie, teleradiologie, ecografie, evaluare MMSE, consiliere, examene periodice, îngrijirea bolnavilor cronici, consultaţia în grup multidisciplinar/reţele de lucru, activităţi de screening (de cancer de col uterin, cancer de colon, depistarea factorilor de risc în bolile cardiovasculare, fragilitate), vaccinări, îndepărtarea corpilor străini oculari, intervenţii cosmetice (injectare de toxină botulinică) etc.
Casa plăteşte unele servicii acordate pentru bolile cronice (BPOC, astm bronşic, diabet zaharat etc.) în reţele de îngrijire sau individual doar dacă se respectă anumiţi indicatori de calitate. În acelaşi timp, monitorizează şi controlează calitatea serviciilor medicale acordate de toţi furnizorii, inclusiv de MF, şi reziliază un contract în caz de nerespectare. Birocraţia raportărilor şi contractărilor în relaţie cu Casa este din ce în ce mai mare (dar este bine organizată şi funcţională!) şi constituie unul dintre motivele de emigrare a MF olandezi în Franţa, Norvegia sau Spania, alături de volumul de muncă. Un MF poate lucra 45 de ore săptămânal fără gărzi, de obicei în fiecare zi de la 8 la 17. În medie, un MF efectuează anual aproape 9.000 de consultaţii.
Competenţe lărgite. MF cu anumite competenţe sunt înregistraţi într-un registru special şi serviciile se acordă după protocoale bine stabilite, în consens cu alţi specialişti. Astfel de servicii sunt: asistarea naşterii la domiciliu (9% din totalul naşterilor la domiciliu din Olanda sunt asistate de MF), asistenţa medicală a deţinuţilor (cu probleme psihiatrice, dependenţă, greva foamei etc.), servicii de oftalmologie (de la consiliere la diagnosticul defectelor de refracţie complicate/necomplicate, mică chirurgie, afecţiuni perioculare, diagnosticul fundului de ochi, tonometrie, diagnosticul de cataractă), aviz de călătorie (consiliere, tratament şi profilaxie pentru malarie, febra Dengue, boala diareică acută, hepatite, parazitoze, zoonoze, managementul bolilor cronice în timpul călătoriilor, vaccinări).
MF olandezi nu se mai ocupă de monitorizarea gravidei, lehuzei şi a copilului până la vârsta de 4 ani. Aceste servicii (puericultură, vizite, vaccinări) sunt acordate de moaşe şi nurse specializate, organizate în reţele speciale. Acestea semnalează şi trimit la MF doar gravidele, lehuzele şi copii mici cu probleme de sănătate.
Alte activităţi din care MF îşi pot construi veniturile sunt cele de cercetare, învăţământ, educaţie medicală continuă, educaţie sanitară.
În societatea civilă olandeză există discuţii despre plata pe viitor a MF numai pentru servicii, deoarece unii cetăţeni consideră că nu este normal să se plătescă MF numai pentru că eşti trecut pe o listă, ci doar în caz de prezentare la consultaţie preventivă sau curativă. De aceea, ministerul olandez al sănătăţii a început studierea unui nou model de plată a MF. O altă tendinţă din ultimii ani este includerea unor servicii anterior plătite separat de Casă în pachetul de îngrijire de bază sau plata serviciilor din alte resurse (coplata).
Ce au de recuperat MF din România? Mult, foarte mult, dacă ar fi să aspire la modelul olandez.
În primul rând respectul societății, al beneficiarilor de servicii medicale și al celorlalți profesioniști din sistem. Apoi, încrederea pacienților în percepția cărora spitalul este locul unde trebuie să fii în caz de îmbolnăvire iar cabinetul MF locul în care trebuie să fii dacă vrei să ajungi la spital sau după ce ai venit de acolo, și ai nevoie de o trimitere, rețetă, concediu medical sau adeverințe. Și nu în ultimul rând încrederea în propriile forțe și recâștigarea spiritului de grup erodat de neparticipare în interesul colectiv, de individualism, de perpetuarea cabinetelor medicale individuale versus grupuri de practică și de neîncredere în asociere.
Privind în urmă, privatizarea medicinii de familie a fost o hotărâre politică luată prea devreme, cu care reprezentanții/negociatorii asociațiilor porfesionale ale MF se pare că au fost atunci de acord. Astfel, medicii și asistenții din asistență medicală primară, fără pregatire managerială, competențe să acorde suficiente servicii și protocoale inclusiv de colaborare cu asistență secundară, au ajuns sa fie considerați ‘’patroni’’ și dependenți de un contract cadru – ce aduce venituri mai mult per capita decât din servicii -, cu o casa de asigurari ce încă deține monopolul. ‘’Marea reformă’’ a fost făcută fără să se fi gândit cineva temenic la consecințe, cu legi de la început incomplete, neclare și modificate ulterior prin ordonanțe de urgentă fără număr și fără noimă, după principiul ‘’mai vedem noi ce-o mai fi’’; rezultatele se reflectă acum din plin în indicatori de sănătate foarte slabi. Fără să fie bine pregatiți a fost cuprinsă în reformă și populația, obligată sa-și aleagă un MF, de obicei pe criterii teritoriale. După o perioadă ‘’de entuziasm si de confort’’, cheltuielile cabinetelor MF au crescut iar veniturile mai puțin, și așa s-a ajuns la un sistem de asistență medicală primară ce beneficiază în prezent, nu de finanțare ci de ajutor social de la stat. Din rațiuni politice, din lipsă de resurse umane și financiare dar și de expertiză și de viziune din partea politicienilor din sănătate dar și a organizațiilor/liderilor MF, medicina de familie aproape că nu își mai poate asuma responsabilitățile și cu atât mai puțin numele stipulate în definiția specialității. Majorările de salarii din ultimul an (inclusiv ale personalului din spitale) fără suplimentarea bugetului alocat asistenței primare au redeschis discuția despre veniturile reale în MF și calea pentru revendicări.
În acest context vor reuși oare anunțatele proteste ale coaliției recent formate cu medici de familie împreună cu pacienți să mai miște lucrurile din loc? Probabil că nu. Poate doar în viitorul apropiat și poate doar atunci când sănătatea populației va fi prioritate pentru guvernanți iar societatea civilă va defini ce fel de asistență medicală are nevoie.
Și, fiind atâtea de schimbat, ar fi poate mai bine să se tragă linie și să se ia totul de la început, la timpuri noi, cu oameni, legi și idei noi. Doar în acest fel va putea fi recuperat timpul pierdut și se va reforma de facto sistemul de asistență medicală.
