Pe timpul doctorului Edward Jenner (1749-1823), aproximativ 10% din populație deceda ca urmare a variolei despre care încă nu se știa că era cauzată de un virus. Dr Jenner a observat apariția de forme mai ușoare ale acestei boli la crescătorii de vaci care contractaseră variolă bovină, manifestată prin infectarea ugerelor și transmisă la om prin procesul de mulgere a vacilor. Așa i-a venit ideea de a preveni această boală prin implantarea sub piele a descuamatiilor dermale provenite de la pacienții cu forme ușoare de variolă, metodă numită ‘’variolizare’’. Această formă de tratament preventiv s-a numit mai târziu ‘’vaccinare’’, de la cuvântul din limbă latină, ‘’vacca’’.
Producerea de vaccinuri și vaccinarea au fost de la început procese pline de riscuri, s-au făcut greșeli în manipularea și inactivarea micro-organismelor folosite ceea ce a dus la accidente fatale și la apariția de efecte secundare cu grade diferite de severitate, unele pe viață. Vaccinurile au fost testate pe animale dar și pe propria persoană de unii dintre cei care le-au descoperit sau pe cei din laboratoare și din anturaj. În prezent există suficiențe dovezi științifice despre protecția oferită de vacinuri în apariția unor boli precum difteria, tusea convulsivă, rujeolă, tetanosul, polomielita, parotidita epidemică, hepatita B, rubeola, febra galbenă, infecții cu meningococ/HPV/Haemophillus influenza/rotavirus, ș.a.
Începând din secolul XX s-au implementat programe de vaccinare în toate țările europene sub deviza: vaccinarea nu este obligatorie dar trebuie să fie bine organizată, gratuită și suportată de stat. Rata de imunizare în rândul copiilor a crescut continuu și s-a menținut în majoritatea țărilor la un nivel ridicat, de peste 90%.
Olanda (incluzând și Antilele Olandeze din Caraibe) este una din țările UE cu un grad foarte bun de imunizarea în rândul copiilor, între 92 și 100%. Cea mai scăzută rată de imunizare, de 61%, se înregistrează în cazul vaccinării anti- HPV, ultima inclusă în programul național de vaccinare, în 2008. Actualul program național de vaccinare datează din 1957, s-a diversificat și îmbunătățit continuu și în prezent include vaccinuri ce protejează copii împotriva a 12 boli: difterie, tetanos, poliomielită, hepatită B, tusea convulsivă, rujeolă, rubeolă, parotidită epidemică, și infecții cu penumococ, HPV (Human papilloma virus), meningocog C, Haemophilus infleunzae. Ministerul Sănătății decide care vaccinuri să fie preluate în schema de vaccinare după ce se consulta cu un comitet de experți despre risc/beneficii/costuri și management. Vaccinarea este gratuită doar dacă se efectuează la nivelul instituțiilor recomandate de minister (pentru copii între 0-4 ani la Cabinetele de consultație pentru copii, pentru copii între 4-19 ani, la Direcțiile de sănătate publică/Centrele de îngrijire pentru tineri și familie) și doar dacă se utilizează tipurile de vaccin puse la dispoziție de minister. Deși vaccinarea nu este obligatorie, peste 95% dintre părinți își vaccinează copiii.
O instituție tipic olandeză care este în mare parte responsabilă de succesul programului național de vaccinare este Cabinetul de consultații pentru copii (CCC) care acordă sevicii de puericultură (screening periodic, educație), vaccinări și îngrijiri medicale de bază pentru copii de 0-4 ani. Primul cabinet de acest fel a fost deschis în Haga, în 1901 și în prezent sunt aproape 70 răspândite pe tot cuprinsul țării. Imediat după naștere și înregistrarea copilului la primărie, un funcționar de la CCC ia legătură cu părinții și înscrie copilul în programele de screening, controale periodice și vaccinare. Cu toate acestea părinții nu sunt obligați să meargă cu copii la aceste cabinete. Seviciile oferite de CCC sunt stabilite prin lege și sunt gratuite inclusiv pentru copii persoanelor neasigurate medical sau fără permis de ședere în țară. Dacă la nivelul CCC nu pot fi acordate serviciile de care copilul are nevoie el este trimiși, după caz, la medicul de familie sau la alți specialiști.
Într-un CCC lucrează un medic (cu sau fără specializare în îngrijirea pediatrică) și un asistent medical specializat în pediatrie ajutat de un asistent fără (sau în curs de) specializare. Personalul cabinetului efectuaza la cerere vizite la domiciliu.
Principală sarcină a acestor CCC este vaccinarea iar schema consultațiilor necesare copiilor 0-4 ani se stabilește și în funcție de programul național de vaccinare. În primul an de viață al copilului părinții primesc 8 invitații pentru controale periodice, după care doar 5, și nu sunt obligați să le dea curs. În funcție de problemele apărute (de exemplu: tulburări de creștere sau în dezvoltarea psihomotorie) părinții pot solicita consultații suplimentare ori de câte ori este nevoie, de exemplu pentru alimentație și diversificarea ei, eliberare de documente, etc. De asemenea ei pot cere consultații de bilanț pentru a vedea progresele în dezvoltarea copilului.
Datele copilului sunt înregistrate din 2009 într-un dosar medical electronic, care, numai cu acordul părinților poate fi pus la dispoziția altor profesioniști din sănătate sau instanțe.
În comparație cu Olanda, în România rata de imunizare este printre cele mai scăzute din UE atât la vaccinările introduse de zeci de ani în programul național de vaccinare cât și la cele mai noi. Un exemplu nefericit este vaccinarea anti-HPV care, citez ”a fost introdusă în octombrie 2008, la fetițele de 10-11 ani, prin cabinetele școlare, dar și prin medici de familie. Vaccinarea s-a realizat cu vaccin bivalent (Cervarix) sau vaccin tetravalent (Silgard) fără criteriu de selecție, a fost și este optională și gratuită la populația tintă. Campania de vaccinare desfăsurată prin cabinetele școlare a eșuat insă, în principal datorită lipsei informațiilor, atât pentru părinti cât și pentru personalul medical, precum și datorită numeroaselor atacuri apărute în mass-media impotrivă vaccinării. Doar 2615 fetițe din totalul de 110.000 fetițe cu varstă între 10 și 11 ani, au fost vaccinate, reprezentând 2.57% din populația tintă. Campania natională de informare, demarată în anul 2009 și coordonată de Ministerul Sănătătii și Institutul Național de Sănătate Publică, a dus la creșterea numărului de fetițe vaccinate, insă doar 8700 fețe au fost vaccinate pană la sfârșitul acelui an. Această încercare de implementare a programului de vaccinare anti-HPV incepută în 2008 a reușit o acoperire vaccinală a populației tintă de doar 5%.
În martie 2013, în România se relansează programul național de vaccinare anti-HPV cu vaccin tetravalent (Silgard) pentru populația feminină cu varstă cuprinsă între 10 și 14 ani, prin cabinetele școlare, cu rezultate cel puțin dezamăgitoare. Vaccinarea anti-HPV este actual optională și gratuită pentru grupa de varstă mentionată, dar nu se mai derulează programul școlar și nu este inclusă în calendarul național de vaccinare….”( sursa https://www.edmed.ro).
Și mai îngrijorătoare sunt disfuncționalitățile în realizarea unor imunizări clasice, cum ar fi cea cu ROR, ceea ce condus la apariția unei epidemii de rujeolă soldată cu decese și a dus la numeroase luări de poziție din ambele tabere pro- și contra-vaccinării în dezbateri televizate, interviuri, social-media….Cauzele sunt se pare multiple: refuzul părinților după campanii antivaccinare și asocierea acestei imunizări cu apariția autismului, lipsa și blocarea periodică a aprovizionării cu vaccin, campanii provaccinare ineficiente și nu în ultimul rând comunicarea defectuoasă și lipsa de colaborare, de lucru în echipă a părților implicate, schimbări frecvențe la nivelul conducerii ministerului… Pentru scăderea ratei de imunizare profesioniștii implicați par mai preocupați să dea vina unii pe alții și pe studiile/campaniile antivaccinare, pe disfuncționalități în aprovizioanre, sau să demonstreze că sunt prost plătiți pentru acest serviciu (25 RON, costul serviciului la medicul de familie), considerat birocratic, pe care îl efectuează mai mult ”pro-bono’’ în loc să fie mai bine stimulați finanaciar, pentru a putea să acorde mai mult timp educației provaccinare.
Rezolvarea impasului la care s-a ajuns după zeci de ani de management deficitar și lipsă de educație, speră să se realizeze odată cu adoptarea legii vaccinării. În prezent ea este suspusă și dezbaterii publice și se discută despre introducerea obligativității vaccinării, refuzul primirii copiilor nevaccinați în colectivități, sancționarea părinților care refuză vaccinarea copiilor, etc. În opinia mea și nu numai, legiferarea de măsuri punitive în legea vaccinării nu vor duce la creșterea ratei de imunizare în rândul copiilor români. Poate doar blocarea exporturilor de vaccinuri va îmbunătăți stocurile, și atât.
De fapt problemele legate de vaccinare și de perceperea ei sunt în mare măsură generate de:
– managementul defectuos la nivelul ministerului sănătății și a direcțiilor de sănătate publică: necunoașterea de către funcționarii publici a realității de pe teren și încapacitatea de a gândi și pune în practică campanii de educație la nivelul populației în general și al părinților cu copii de vaccinat în special, și/sau de a delega/colabora în acest sens cu ONG-uri, asociațiile profesionale, instituții din învățământ;
– insuficiente ONG-urilor care își pot asuma programe educaționale în sprijinul vaccinării; sunt prea puține și nu acoperă toată țara, mai ales zonele din ruralul mai puțin dezvoltat, fără infrastructură și fără asistență medico-socială de bază;
– fragmentarea activităților legate de procesul de vaccinare la mai multe nivele ale asistenței medicale: maternități, medic de familie, cabinete de medicină școlară, direcții și institute de de sănătate publică;
– efectuarea celor mai multe vaccinări în rețeaua de medicină de familie.
Vaccinările s-au efectuat decenii la rând la nivel dispensarelor dar odată cu „privatizarea’’ și „unificarea” (pediatria+medicina generala=medicina de familie) din asistentă medicală primară, numărul de cabinete medicale individuale (CMI) de medicină de familie a crescut considerabil, România fiind printre țările cu cele mai multe CMI din UE.
În forma actuală de organizare CMI individuale de medicină familiei au angajați puțini și resurse limitate pentru a face față birocrației legate de acordarea serviciului de vaccinare (mobilizare, achiziționare, raportare, urmărire?, educație?, cercetare?) care pe deasupra, după ce se deduc toate cheltuielile, nu aduce prea mulți bani la bugetul cabinetului.
Până în prezent, după „privatizarea’’ serviciului de vaccinare prin cabinetele medicilor de familie, rata de imunizarea a copiilor a scăzut sub pragul de alarmă iar „rezistența’’ părinților la vaccinare este mai mare că oricând.
Ceea ce înseamnă că procesul de vaccinare al copiilor ar trebui regândit, altfel organizat iar serviciul de vaccinare dar și cele de puericultură/prevenție/monitorizare a copiilor în general ar trebui luate din potofoliul de sevicii ale medicului de familie.
Există destule exemple în țările UE de cum se mai poate organiza serviciul de vaccinare, a se vedea și modelul olandez descris pe scurt mai sus.
În acest fel medicii de familie (care susțin că sunt formați să acorde servcii mai complexe, că sunt cu adevărat „specialistii’’ și că doresc să fie considerați egali colegilor din spitale și din alte servicii ambulatorii de specialitate) ar avea mai mult timp pentru servicii mult mai specializate, decât un consult de bilanț sau vaccinare. Rețeaua de medicină de familie ar putea astfel contribui la decongestionarea serviciilor de urgență și a secțiilor de spital, confruntate frecvent cu urgente minore și cazuri medico-sociale din lipsa serviciilor de îngrijiri la domiciliu și de monitorizare pre- și post-spitalizare din partea medicului de familie.
Fără să se știe cu precizie cum acționează, vaccinurile salvează în fiecare an, în lume, milioane de vieți. Despre vaccinul antirujeolic se poate afirmă după 50 de ani de la prima administrare că este efectiv și extrem de sigur. OMS a calculat că numai vaccinarea antirujeolică a salvat între anii 2000-2015 viețile a peste 17 milioane de copii din întreaga lume.
Și se vor putea salva și în continuare vieți, cu condiția că vaccinul să fie disponibil, să existe o rețea bine organizată care să îi educe și să-i sfătuiască pe părinți, să-l administreze la timp și să îi monitorizeze efectele.
PS Posterul Coaliției România Sănătoasă, cu care nu sunt de acord, a fost luat de pe facebook.
