Una dintre preocupările în relație cu dezvoltarea sistemelor de sănătate din ultima jumătate de secol a fost definirea, structurarea, lărgirea și implementarea gamei de servicii medicale. În prezent există, și nu se mai poate fără, nenumărate liste, standarde și protocoale, algoritmi, consensuri și recomandări de la grupuri mai mult sau mai puțin independente formate din cercetători, academicieni, pacienți, manageri, economi, s.a. Din această abundentă ofertă de ‘’knowhow’’ și ‘’how-to-do’’, profesioniștii din sănătate, în funcție de competențe, trebuie să știe să identifice și să acorde serviciile care să rezolve cel mai bine problemele cu care pacientul s-a prezentat la consultație. Odată cu lărgirea gamei de servicii medicale s-a amplificat și birocrația administrării lor și a determinat ierarhizarea acestora în funcție de importantă și gradul lor de utilizare de profesioniști.
În prezent se discută din ce în ce mai mult despre ponderea serviciilor medicale cu valoare redusă (‘’lower value services’’), care nu s-au dovedit eficiente și cum să fie ele eliminate din practică curentă, adică ‘’De-implementation’’ sau ‘’dez-implemetarea’’ lor.
În 1999 a fost înființată în Regatul Unit al Marii Britanii instituția guvernamentală NICE (The Național Institute for Health and Care Excellence) care are 5 domenii de interes: tehnologii în sănătate, practică medicală, sănătate publică, îngrijire socială și norme de calitate.
NICE are grupuri și comisii care elaborează standarde și protocoale, revizuiesc tehnologii noi și fac recomandări privind medicamentele și servicii medicale care se acordă în sistemul NHS (Național Health Service) în Anglia și Wales. Scoția și Irlanda de Nord au instituții similare.
Pe website-ul acestei instituții* se află o lista cu ‘’do-not-do’’ pentru medici, adică ce nu ar trebui făcut pentru a economisi, a crește productivitatea medicală și a scădea șansa de iatrogenie. La alcătuirea ei au fost analizate 188 de ghiduri și au fost identificate 1006 recomandări de a nu efectua serviciile considerate ‘’lower value services’’.
Media de servicii inutile a fost de 5,4 /ghid sau protocol. Iată câteva exemple de ce nu ar trebui efectuat: Rx-pulmonar standard sau echo-cardiografie înainte de o intervenție chirurgicală; chlamydia screening în îngrijirea antenatală; determinarea concentrației de valproat în sânge fără să existe indicații de lipsă de efectivitate, de aderență scăzută la tratament sau de toxicitate; folosirea în asistentă primară de chestionare pentru a depista boală bipolară la adulți; s.a.
Pornind de la lista cu ‘’do-not-do’’ a NICE, Federația Olandeză a Centrelor Medicale Universitare – Nederlandse Federație van Universitair Medische Centra (NFU) împreună cu Federația Organizațiilor Medicilor Specialiști a prezentat la Congresul anual ‘’Citrienfonds’’ ce a avut loc în Utrecht, lista cu intervențiile pe care medicii olandezi nu ar trebui să le facă de rutină, sau doar pentru anumite grupuri de pacienți, deoarece nu au valoare practică și pot fi dăunătoare. În BMC Medicine, Wammes et all** au publicat într-un articol open acces despre baza de date olandeză de servicii inutile comparativ cu cea a englezilor de la NICE. În acest scop au fost analizate 193 de ghiduri de practică elaborate în Olanda în perioada 2010-2015 folosind un scor dedus printr-un sistem de ierarhizare bazat pe prevalență, DALY (Disability-Adjusted Life Year), YDL (Years Lived with Disability), numărul de recomandări. Comparativ cu lista NICE, ghidurile olandeze conțin mai multe servicii ‘’lower value’’. Numărul acestor servicii a crescut de la an la an; dacă în 2010 a fost o medie de 5,5 servicii lower value pe ghid, în doi ani a jus la 7,89/ghid.
Astfel, medicii olandezi au identificat 1366 de astfel de intervenții dintre care 30% se referă la diagnostic, 29% la proceduri chirugicale și 39% la tratamente. În jur de 77% dintre aceste intervenții nu ar trebui oferite de loc pacienților iar restul nu ar trebui indicate de rutină ci numai în anumite condiții. Printre intervențiile fără rost se numără: prescrierea de anumite medicamente în BPOC, scopie în afecțiunile genunchiului, indicație de FDG-PET în depsitarea micrometastazelor, inserția unui catater pulmonar (PAC) în caz de insuficiență cardiac acută (rareori necesar), ș.a.
Printre motivele pentru care ‘’lower value services’’ sunt încă efectuate se număra rutina, exemplu celor din jur (pentru că așa fac și colegii…) sau la cererea pacienților. Conform unui alt studiu, s-ar putea economisi anual în Olanda în jur de 60 de milioane de euro dacă nu s-ar mai efectua 23 de proceduri chirugicale considerate ‘’lower value servicies’.
Procesul de curățire a listelor de servicii medicale considerate inutile va fi de lungă durată și deocamdată a început identificarea lor. Listele cu ‘’do-not-do’’ vor avea până la urmă specific național, în funcție de oferta existentă, fondurile disponibile și nu în ultimul rând de educația și rezistența la schimbare a profesioniștilor, obijnuiți cu anumite pattern-uri și cu liste lărgite de servicii pentru a avea de unde alege.
**Wammes et al. Identifying and prioritizing lower value services from Dutch specialist guidelines and a comparison with the UK do-not-do list. BMC Medicine (2016);14:196 DOI 10.1186/s12916-016-0747-7
